一、從法條看「日間照護」與「住院」的區別
法條變化：從「日間留院」到「日間照護」
精神衛生法於民國96年7月4日修法，第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」；之後精神衛生法於111年12月14日修法（自公布後兩年施行），修法後上開第35條第1項移至第20條第1項規定，條文內容為：「病人之精神醫療照護及支持服務，應依其病情輕重、有無傷害危險、病人需求或其他情事，採取下列方式為之：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間照護。五、社區精神復健。六、居家治療。七、社區支持服務。八、個案管理服務。九、其他照護及支持服務方式。」；比照修法前後之條文內容，可以發現修法後之內容增加「社區支持服務」及「個案管理服務」兩種治療方式，而日間留院則改為日間照護，參考高雄醫學大學附設醫院網頁關於「日間照護」之文字說明：「日間照護單位是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，屬於部份留院性質，採學校教育、訓練和治療三合一的觀念。學員白天時間在日間照護接受醫藥、護理及其它專業復健治療，晚上回到家中與家人生活，本院活動時間從上午8時30分到日間照護參加課程，下午3時50分下課回家。」，可見患者參與日間照護療程，幾乎需要耗費整個白天的時間，因此產生是否得請領醫療險住院理賠之爭議。
二、金管會函示前後的保單差異影響理賠認定
舊版保單 VS. 新版條款：理賠資格可能不同
金融監督管理委員會（下稱金管會）於103年1月22日以金管保壽字第10202131810號函修正「住院醫療費用保險單示範條款」，因此往後之住院醫療多會特別定義日間留院（日間照護）是否得以申請住院保險金，但在此函文發布「之前」之保單對於住院之定義並未明確排除日間留院（日間照護），因此日間留院（日間照護）是否得申請住院理賠，在實務上屢生爭議。
三、法院判決：保險條款不排除時，應保護被保險人
新北法院判例支持「日間照護」也可理賠
關於此爭議，可參考臺灣新北地方法院113年保險字第2號判決，該判決對於被保險人於89年6月19日購買之醫療保險，做出有利於被保險人之判決，該判決認為應探求契約當事人之真意，有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則（保險法第54條第2項參照、最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照），且認為保險契約為最大誠信契約，要保人、被保險人之合理期待應受保護（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照），因而認為倘簽立之保險契約未有明確排除日間留院（日間照護）之約定，且未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，基於有利於被保險人之解釋及要保人、被保險人之合理期待應受保護等原則，認為被保險人於89年6月19日所簽立之保險契約並無明確排除日間留院（日間照護），則被保險人自有合理且可期待日間留院（日間照護）可受理賠，因此判決被保險人勝訴。
四、結論：能否理賠，關鍵在於保單條款內容
故關於此爭議，仍應視購買之保單條款而定，以茲辨別日間留院（日間照護）是否可受理賠。
▐ 作者
謝明佐律師
